关键词骨错缝；腕关节；踝关节；郑氏手法

骨错缝是指可动关节和微动关节在外力的作用下发生微细错动而言，多因扭伤、挫伤发生，虽然比脱位从程度上讲要轻的多，但是也可以引起关节活动障碍和局部疼痛、肿胀。在运动损伤中，很多损伤是由于小关节错缝引起的，而临床医生或队医由于没有注意到这一点，没有对小关节进行解剖复位处理，引起久治不愈甚至症状加重。常见的损伤中需要整复的小关节错缝尤以腕关节、踝关节最多。
１、临床资料
我们调查了2333份来门诊就医的病人记录，结果发现，腕关节错缝的病人有157人，其中男42人，女115人；左腕64人，右腕93人；平均发病年龄男 36.11±15.64岁，女38.54±15.34岁；平均发病时间男190.92±312.41天，女124.80±177.16天；。经过卡方（ｘ²）检验发现，其发病年龄、发病时间无统计学意义（ｐ＝0.384、0.099）但女子发病率明显高于男子（ｐ<0.001），且左右腕有显著性差异（ｐ<0.001），具有统计学意义。对踝关节，共有72人，其中男30人，女 42人；左踝38人，右踝34人；平均发病时间男62.14±133.9天，女53.03±72.11天；平均发病年龄男31.33±17.41岁，女 44.14±17.79岁。经过独立样本ｔ检验发现，其发病的部位、性别、时间均无明显差异，但发病年龄存在显著差异，具有统计学意义。
２、诊断方法
２－１腕关节：手掌撑地腕背屈受伤史，腕部肿胀、疼痛、屈腕时疼痛加重，腕关节旋转受限或疼痛加重，腕掌横纹正中压痛，X-ray可排除腕部骨折脱位，但可见舟月间隙大于2mm，CT示月骨倾斜并轻度移向腕管内。少数病人合并有腕部正中神经症状和Tinner征阳性。
２－２踝关节：踝跖屈足内翻内旋受伤史，踝关节外侧肿胀、疼痛、活动受限、足内翻内旋受限、外踝前窝消失或变浅。X-ray示无骨折脱位。
３、治疗方法
３－１腕关节：采用郑怀贤正骨手法中的拉法、按法、提法手法整复。患者坐位，掌面冲上，助手双手握住腕部近端，双手拇指置于尺桡骨远端。术者双手握住患者手指，双拇指置于腕横纹正中，与助手一起做背屈位牵引。持续一分钟后，术者将月骨推向背侧，同时掌屈腕关节，多可感觉到手指有滑动感，患者腕关节肿痛当即减轻或消失，腕关节屈伸、旋转活动正常，复位成功。复位后，可外敷郑氏新伤药，胶布绷带加压包扎，患肢固定。对陈旧性损伤患者，可用钢托超腕关节掌屈４５º位外固定一周。复位成功后第二天起可用郑氏按摩手法作轻柔按摩治疗并握拳练习。
疗效评定：痊愈－腕关节肿痛消失，活动良好，正中神经刺激症状消失。
显效－腕关节肿痛减轻，活动良好，正中神经刺激症状逐渐消失或明显减轻。
有效－腕关节肿痛减轻，活动尚可，正中神经刺激症状减轻。
无效－腕关节肿痛无变化，活动受限明显，正中神经刺激症状无变化或加重。
本组病人全部进行随访，最短一周，最长六周。其中，痊愈92例，显效48例，有效16例，无效１例，总有效率89％。
３－２踝关节：采用郑氏正骨手法中的拉法、按法、提法手法整复。患者仰卧位或坐位助手双手握住患肢远端，术者一手握住患者足跟，另一手握住足背，双手拇指置于外踝前窝，与助手一起作内翻内旋位拔伸牵引，持续一分钟后，以拇指向内按压外踝前窝，同时使患者外踝背伸外翻。复位后可观察到外踝前窝恢复正常。对新伤患者可外敷郑氏新伤药，对陈旧性损伤患者可外敷郑氏旧伤药。复位后用“８”字绷带背伸外翻位外固定，第二天起可用郑氏按摩手法作轻柔按摩治疗并加强踝关节功能练习。
疗效评定：痊愈－踝关节疼痛、肿胀明显减轻或消失，踝关节活动良好，负重时无疼痛。
　　　　　显效－踝关节疼痛、肿胀减轻，踝关节活动良好，负重时疼痛减轻。
　　　　　无效－踝关节疼痛、肿胀无变化，踝关节活动受限，负重疼痛或不能负重。
本组病人全部进行随访，最短一周，最长四周。其中，痊愈64人，显效８人，总有效率100％。
４、讨论
４－１腕关节：由尺桡骨远端及腕骨组成。腕骨共8块，其中月骨是从桡侧数第二块骨，是腕骨中唯一掌侧大背侧小的骨头，所以它总是处于一种背伸的趋势，是腕关节中最不稳定的腕骨。其近端和桡骨构成关节面，远侧与头骨和钩骨相接。月骨形如半月状，掌侧端粗糙、大而凸，几乎成三角形；背端较尖，侧面呈月牙形，其活动是靠韧带的牵拉及头骨头部的推挤，运动方向与头骨相反。在月骨的掌侧是腕管，管内有9条屈指肌腱及其滑膜和正中神经通过。当手掌撑地腕背伸着地时，月骨受到桡骨远端和头骨的共同挤压作用而发生移位。由于受外力的程度和受伤时腕部角度的不同，可使腕部发生月骨脱位、月骨周围脱位、经舟骨－月骨周围脱位、舟－月分离等损伤。这些可以通过X-ray进行确诊。而当受伤暴力不大，则容易发生月骨“错缝”损伤，并将月骨推向掌侧压迫屈指肌腱和正中神经，引起腕管综合征，并导致腕关节活动受限。而在临床检查中，由于在X-ray下月骨并未发生明显脱位征象，极易被临床医师漏诊，而导致腕关节疼痛、肿胀、功能受限、症状迟迟不愈，因此，在腕关节的治疗中，纠正月骨的错缝是治疗重点。恢复腕关节正常的解剖关系后再应用活血化瘀、消肿止痛类药物才能达到良好的治疗效果。
４－２踝关节：由胫腓骨下端及距骨组成，外踝前窝是指外踝前上方的不规则凹陷区，由胫骨远端前外侧缘、外踝的前上缘和距腓前韧带上缘构成，而距腓前韧带有限制距骨向前移位功能。当发生踝关节扭伤时，距腓前韧带断裂后导致踝关节稳定性下降，致使距骨在足的跖屈、内翻、内旋作用力下发生了侧方活动，并可导致距跟韧带断裂，使距骨和其他跗骨分离，使距骨的前端斜向内下方，距骨的前外上方向前倾斜突出并占据了外踝前窝，甚至距骨滑出踝穴。这种“错缝”伤会加重外踝的肿痛，而治疗中忽略对外踝前窝的正常解剖关系的恢复，会使踝关节损伤愈合缓慢。这种小的错缝伤，类似于曲绵域教授在《实用运动医学》（第四版）提出的运动员踝关节软组织撞击综合征的概念。而外踝前窝的恢复与否是诊断损伤和治疗效果的重要标志。
４－３小关节错缝概念的提出主要是提醒各位医生，在临床检查治疗时，一定要注意尽量恢复组织的正常解剖结构，尽可能达到解剖对位。这种小关节错缝损伤，除了腕、踝关节外，在其他诸如腰椎、膝关节半月板、掌指关节等也大量存在。因此，整治小关节错缝应该引起临床医生的重视。
５、结论
腕关节、踝关节的许多损伤经久不愈的原因是由于正常解剖关系的轻微改变，因此，通过手法整复恢复组织正常的解剖结构，是治疗此类疾病的关键。