2、 刺激肩周围稳定肌的活动和张力
牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三
角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做
快速快速摩擦或以冰块刺激。患侧负重：患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制使患侧肘关
节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。关节挤压：患者取
侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放
在肘关节处，另一手握患侧共手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对
抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。
3、 保护肩关节全范围无痛性被动活动度
肩胛胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向
运动。肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱关节与肩胛
胸廓关节2 ：1的运动比例向前上方运动，肩关节运动过程中，要将肱骨头向关节窝处挤压。
肩关节半脱位的致因目前考虑主要有四个方面：
a、以冈上肌为主的肩关节周围肌肉的机能下降；
b、肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；
c、肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立的影响所致的肩胛下旋；
d、冈下肌和三角肌后部都有明显的萎缩，并且不能使松弛的关节囊紧张，我们针对其致因采
取多种康复措施。
良肢位：避免了异常肌张力的形成和强化，同时也保护了肩关节囊和韧带不继续松弛和发生
继发性损伤。在坐位和站立位或行走时尽可能不用吊带，吊带妨碍患肢的活动，增加屈肌张力
，不利于支撑姿势，妨碍正常步态。
矫正肩胛骨的位置：通过矫正肩胛骨的位置使关节盂位置正常，以恢复肩部原有锁定机制，
如向患侧翻身，矫正及控制引起肩胛骨下降、后缩、下旋等所引起肩周围肌力失衡现象。被动
纠正“翼状”肩胛。双手交叉上举；促进肩胛骨前伸，通过牵拉反射，增加三角肌和冈上肌的
张力和活动。主动耸肩活动，增加肩胛上提肌的张力和活动，缓解了肩胛下提肌痉挛，从而对
抗肩关节下旋。
刺激肩周围肌群的活动：我们应用神经促通术及上肢本体感觉强化训练。快速刺激，加强感
觉信息的输入，使肩周围肌肉产生兴奋，从而诱发肌肉活动。通过牵拉反射，诱发正常肌力产
生，改善了肩周围肌肉力量对比，使痉挛肌肉得到抑制，瘫痪肌肉得到改善，增加了肩关节的
稳定性。关节挤压，使患者肩、肘、腕关节接受本体感觉刺激，抑制异常运动模式引出并促进
正常运动模式的建立。同时也是诱发肌肉反应，强力挤压促进关节周围肌肉协收缩，轻微挤压
抑制痉挛肌肉，使屈肌痉挛得到缓解。
肩关节被动活动：应在不损伤肩关节及其周围组织的情况下进行，被动活动肩关节时，弛缓
期肩关节有被动活动范围要控制在正常活动度的50%，随着肌力增加，关节活动度增加，无论在
治疗中，还是在日常生活转移过程中，治疗师及家始终应牢记加强对患肩的保护，千万不可牵
拉患侧上肢，以防加重脱位，造成肩痛，增加治疗难度。
偏瘫患者肩关节半脱位采取早期康复治疗，肩关节半脱位的治愈率明显高，这是因为早期康复
治疗充分保护了偏瘫肩关节的正常肢位，使偏瘫上肢的康复并非走一般模式，即“软瘫——痉
挛——分离”，而是“软瘫——分离”的运动模式。缩短康复时间，提高上肢运动功能，减少
误用征、废用综合征的发生率。

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肩关节半脱位如何治疗
　　有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应症为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后
滑脱阻碍手法复位者;肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者;合并
肱骨外科颈骨折，手法不能整复者;合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者;合并腋部大
血管损伤者。
　　肩关节半脱位治疗有三个方面：
　　①通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制;
　　②刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力;
　　③在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。
　　1.纠正肩胛骨的位置
　　关键是抑制使肩胛骨内收、后缩和向下旋转的肌肉的肌张力。方法有：手法纠正肩胛骨的
位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转;患侧上肢伸展持重(坐位);卧位向患侧滚动
等均可降低上述肌肉的张力。在做上述活动时，每次应持续尽可能长的时间，因为只有持续性
的牵拉才能降低肌张力。
　　2.刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉。
　　所有刺激患侧上肢功能恢复的方法，均可用于活化稳定患侧肩关节的肌肉。患侧上肢持重
并通过压迫关节，反射性地刺激肌肉的活动，是尤其有用的方法。此时治疗师必须用双手保持
患侧肩胛骨位置的正常，并使患侧肘关节处于伸展位。通过仔细的分级刺激，有关肌肉的活动
可更直接地被促进。治疗师把患者的患侧上肢托向前方，用另一只手在腋下快速而有力地向上
拍打肱骨头，引起牵张反射来增加患侧上肢的张力和活动。治疗师站在患者前方，向前抬起患
者的患侧上肢，然后用手掌沿患侧上肢的方向快速地反复地向患者手掌加压，并要求患者保持
掌心向前，不使肩后缩，这项活动可刺激肩关节后方肌肉的活动和张力。治疗师用手在冈上肌
、三角肌和肱三头肌上用力按摩由近及远地快速进行。用冰快速地按摩有关肌肉，可刺激肌肉
的活动。
　　对三角肌及冈上肌用功能性电刺激及肌电生物反馈进行治疗也是有效的方法。
　　针灸，尤其是电针治疗也可能对提高肌张力有一定作用。
　　3.维持全关节活动度。
　　肩关节半脱位者易出现肩痛和关节活动受限，所以维持关节的活动范围是重要的。包括被
动运动和自助被动运动。在治疗中应注意避免牵拉损伤患侧上肢而引起肩痛和半脱位。被动活
动中一定要注意保护肩关节，每日1 -2次即可，不宜过多进行。自助被动运动往往不能达到充
分的关节活动范围，不能保护肩关节，在使肘关节充分伸展时有可能过度牵拉肩关节，从而有
引起肩痛、半脱位(或使其加重)、不能保持充分的关节活动度之可能，应予注意。





肩关节半脱位
　　肩关节半脱位（glenohumeral subluxation，GHS），又称不整齐肩，在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头从关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。
一、病因：
　　肩关节半脱位最重要的原因可能是，冈上肌和三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下。其他原因有：肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长。肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。
二、临床表现和诊断
　　肩关节半脱位多于病后头几周开始坐位等活动发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体测垂放时间较长时，可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛，合并肩关节活动受限者较无半脱位者多。 　　查体可见肩部三角肌塌陷、关节囊弛、肱骨头向下前移位，呈轻度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。随着肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更近的位置（有人发现更远离脊柱），尤其是下角内收，低于对侧下角。关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1/2横指～1横指，即可诊断。 　　放射学诊断方法：患者取坐位，双上肢自然垂于体测，以45°倾斜投射角拍摄肩关节X光片。测量肱骨头中心的水平延线与关节盂中心的水平延线间的垂直距离，评估半脱位的程度。
三、预防
　　一旦出现半脱位多难以恢复，故早期加以保护、进行预防是必要的。早期，瘫痪上肢可安置在轮椅上的支撑台或采取良好的放置姿势，也使用吊带如Harris单侧吊带、Bobath吊带和上肢槽或膝板。三角巾式吊带及轮椅上安装的上肢槽的应用条件如下： 　　BrunnstromⅠ级：无论有无半脱位，均使用三角巾； 　　BrunnstromⅡ～Ⅲ级：肩关节周围肌肉肌张力充分，考虑半脱位不会进行性加重时，担心使用三角巾使挛缩加重时可不使用，否则如有半脱位均使用三角巾； 　　BrunnsrtomⅣ～Ⅵ级：一般不使用三角巾。不过有下列情况时也可使用：已有明显的半脱位，担心半脱位加重或产生继发性损伤时；如不用三角巾步行时出现疼痛；如不用三角巾，步行时难以保持平衡。
四、治疗
　　目的在于通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制，手法纠正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转；刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力，治疗师站在患者前方，向前抬起患者的患侧上肢，然后用手掌沿患侧上肢的方向快速地反复地向患者手掌加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩； 用冰快速地按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动，对三角肌及冈上肌用功能性电刺激及肌电生物反馈进行治疗也是有效的方法。 　　针灸，尤其是电针治疗也可能对提高肌张力有一定作用。在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。 　　在治疗中应注意避免牵拉损伤患侧上肢而引起肩痛和半脱位。被动活动中一定要注意保护肩关节，每日1～2次即可，不宜过多进行。

来源：运动科学论坛